19 Korotkevich Str., Minsk, 220039
Tel.: +375 (17) 215-40-51
Fax: +375 (17) 213-41-63
office@ban.by

BELAERONAVIGATSIA

State-Owned Enterprise

Добровольные сообщения: придумка Запада или эффективный инструмент?

В. Козлов доктор медицинских наук, профессор, член Экспертного совета в области ГА России, член Совета ОРАП

Роль добровольных сообщений в управлении безопасностью полетов переоценить невозможно. Но также невозможно понять, почему этот архиважный инструмент не используется в российской гражданской авиации. По моему мнению, главной причиной является непонимание высшими руководителями авиакомпаний и других организаций, что такое система управления безопасностью полетов (СУБП), управление рисками и какова роль добровольных сообщений. Давайте попробуем в этом разобраться.

Сегодня трудно найти руководителя в гражданской авиации, который бы глубоко осмыслил СУБП, убедился в ее мощи и настойчиво продвигал. Повсюду это спущено на специально обученных людей, интереса к работе которых руководители не проявляют. И мало кто сегодня задумывается над тем, что впереди мировую гражданскую авиацию, в том числе отечественную, ожидает ответственнейший этап – выход из коронавирусной пандемии. Для надежного обеспечения безопасности полетов в этот очень непростой период необходимо, чтобы СУБП и, в частности, оценка рисков и система добровольных сообщений заработали эффективно.

Итак, добровольное сообщение (ДС) – это сделанное специалистом по – личному убеждению (без принуждения) сообщение об опасном факторе, который он обнаружил в процессе производственной деятельности, а также об известных ему, но официально незарегистрированных ошибочном действии, особой ситуации и авиационном событии.

Из определения видно, что специалист должен быть прежде всего убежден в необходимости сделать без принуждения сообщение о любом из перечисленных недостатков или негативном явлении, событии, очевидцем которого он стал. Если этого не добиться, то любая созданная система ДС так и останется на бумаге, что и происходит реально в отечественной гражданской авиации.

Почему ДС крайне важны и какую они играют роль в успешном функционировании СУБП? Нет ни малейшего сомнения в том, что без системы ДС никакая СУБП эффективно функционировать не может. Фигурально выражаясь, СУБП – это огромная печь, горение в которой будет эффективным и давать много тепла только в том случае, если ее топить дровами, которыми являются ДС, а ничем – то еще, что лишь поддерживает пламя или способно привести к взрыву. А пока у нас идет успешно забалтывание этого уникального метода снижения аварийности, о чем я предупреждал в первых публикациях более чем десятилетней давности.

Сила добровольных сообщений состоит в том, что они отражают состояние всей авиационной системы (авиакомпании, другой организации), на разных уровнях, в реальном времени и на постоянной основе. Напомню, что в авиакомпании (другой организации) можно выделить три уровня: а) рабочий или исполнительский, на котором реализуют свои функции специалисты (пилоты, бортпроводники, техники и т. д.); б) подготовительный или производственный уровень, на котором специалисты отбираются, обучаются, готовится техника, создаются условия и т. д.); в) базовый или системный уровень, на котором осуществляется жизнедеятельность тех наземных компонентов (служб, департаментов, отделом и т. д), которые ответственны за отбор, обучение и т. д. Поэтому добровольные сообщения могут нести информацию о разных этапах развития события: о наличии системного опасного фактора (недостаток в компоненте авиационной системы: отборе, обучении, подготовки техники, орнитологической защите и т. д.) или наличии непосредственного опасного фактора (плохо отобранный или обученный специалист, плохо подготовленная техника, плохая орнитологическая защита и т. д.), о проявлении опасного фактора (выполнении нестандартного действия, отказе технике, полете птиц и т.д.), а также последствии, которое возможно скрыть (особая ситуация, ПВС, событие – предвестник, инцидент). Вот этого многие не понимают.

Здесь важно подчеркнуть, что никакой аудит, контроль, инспектирование таким мощным потенциалом, как добровольные сообщения, не обладают. Разве можно сравнить возможности любой проверки с тем, что способны выявить специалисты на своих рабочих местах. Все проверки ограничиваются, как правило, изучением документальной базы компании, знакомством с организацией и реализацией некоторых процессов, возможным проведением наблюдения за работой отдельных специалистов, замером показателей, отражающих условия труда и т. п. Но это разовая и ограниченная по глубине и масштабу деятельность не может быть сравнима с ежедневным практическим столкновением персонала с недостатками компонентов системы, их влиянием на безопасность и качество выполняемой работы, допускаемыми нестандартными действиями, их последствиями.

Сила ДС также в том, что они позволяют оперативно вносить изменения в систему и тем самым устранять ее недостаток до того, как он проявит себя в виде причины авиационного происшествия. Еще раз подчеркну, что ни один аудит, инспекция или проверка не способны выявить те опасные факторы, которые вскрываются специалистами в процессе своей деятельности. Следует напомнить, что любое событие развивается в следующей последовательности: имеется системный опасный фактор (недостаток системы отбора, обучения, мотивации, регламентации режима труда и отдыха, подготовки технических средств, аэродромно – технического обеспечения и т. д.), который порождает непосредственный опасный фактор (специалист или техника с недостатками, ВПП не подготовлена и т.д.), а он уже проявляется в нестандартном действии, отказе техники или негативном воздействии окружающей среды, что приводит к определенным последствиям. Когда опасный фактор своевременно выявлен и устранен, то он никогда не станет причиной события. Если аудит и прочие проверки его не выявили, а специалист, знавший о нем промолчит, то событие избежать будет трудно.

Еще сила ДС заключается в тех многочисленных мишенях, на которые она нацелена, о чем мало кто знает. Поэтому есть смысл их перечислить и довести до специалистов. Итак, следует понимать, что опасный фактор может находится в: самом пилоте (специалисте), его коллеге, представителе других служб, с которыми осуществляется взаимодействие, в каком – то наземном компоненте авиакомпании, а также в аутсорсинговых организациях или другие сторонних предприятиях, оказывающих услуги по заключенному договору. К этому следует добавить, о чем говорилось выше, проявления опасных факторов и те события, которые возможно скрыть. Становится очевидным, тот огромный потенциал управления безопасностью полетов, который несут в себе добровольные сообщения.
Как убедить персонал в активном участии в системе ДС? Прежде всего руководители организации должны быть сами убеждены, что система ДС крайне необходима и создается не для галочки, а как реальный архиважный инструмент, и контролировать его работу. Если такого убеждения нет, то ничего не получится. Кроме того, только при полной убежденности руководителей в компании внедряется «позитивная культура безопасности», направленная на формирование приоритета безопасности полетов, высокой ответственности каждого и понимании им своего вклада в БП, последствий нестандартных действий и ответственности за допущенные нарушения. Важнейшим слагаемым позитивной культуры безопасности является «некарательная» производственная среда, под которой понимается такая духовная атмосфера, когда каждый понимает, что незаслуженного наказания за свои нестандартные действия он не понесет. Важно, что за ошибочные действия, к каким бы последствиям они не привели, специалист не наказывается. Наказания применяются только после того, как доказано, что специалист совершил нарушение. Здесь необходимо понимать, что невыполнение пункта инструкции или другого документа может быть обусловлено, как ошибочным действием (неосознанно, непреднамеренно выполнено), так и нарушением (осознанно, преднамеренно выполнено). Но, следует иметь в виду, что нарушения могут быть неспровоцированными (специалист лично принял решение допустить нарушение) и спровоцированные (специалиста заставили допустить нарушение или поставили в условия, когда без этого задачу не выполнить).

Чтобы система ДС эффективно заработала, в ней должны активно начать участвовать (назовем их так) руководители – исполнители. У пилотов таковыми являются пилоты – инструкторы, командиры отрядов и их заместители, летающие руководители и их заместители нелетных подразделений (учебного, инспекции и др.). Эти руководители – исполнители не застрахованы от ошибок, каких – то проблем в полете, они лучше видят недостатки разных компонентов авиакомпании и т. п., поэтому стать образцом в реализации добровольных сообщений – это их святая обязанность. Если этого добиться, то они станут примером для остального летного состава. А до тех, пор пока руководители – исполнители будут работать в режиме самоустранения от этой системы, и ограничиваться только призывами к рядовым пилотам, не подавая примера, то система останется пустой затеей.

И еще об одной исключительно важной причине, не позволяющей внедрить систему ДС, следует сказать. Дело в том, что ДС – это инструмент, фигурально выражаясь, тонкой, а не грубой «заточки» авиационной системы, ее шлифовки путем устранения отдельных недостатков (опасных факторов). Но если система в принципе построена неверно и/или имеет грубые недостатки в виде, например, назначения слабых или без профильного образования руководителей, использования устаревших средств и методов работы, игнорирования передовых технологий и т. д., то требовать в такой ситуации от персонала ДС по меньшей мере наивно и даже смешно. Это еще раз доказывает, что внедрение системы ДС главным образом зависит от руководителей.

Несколько слов о ментальном барьере в реализации ДС. Менталитет россиянина так исторически сложился, что он очень болезненно реагирует на подачу сообщений о каких – то недостатках, а тем более присущих конкретному лицу. Психологический «феномен стукачества» очень живуч. Однако, если включить интеллект и подумать о том, что добровольное сообщение нацелено на предотвращение аварии и даже катастрофы, то тормозной механизм в сознании человека, блокирующий подачу ДС о недостатках, разрушится. Если этого не произойдет даже при таком мышлении, то человек не понимает, что такое авиация, что такое написанные кровью предшествующих поколений законы ее жизнедеятельности, что такое катастрофа. Подобная картина наблюдается тогда, когда позитивная культура безопасности авиакомпании «умерла» на страницах утвержденного гендиректором документа и ни сделала ни одного шага в реальную жизнь. Опять же ответственность за это лежит на высшем руководстве авиакомпании, а не на специально обученных специалистах, кому вменено отвечать за СУБП.

И еще необходимо затронуть один вопрос, касающийся ДС. Глубочайшим заблуждением является представление о том, что система добровольных сообщений может быть вынесена из компании и существовать в виде какого – то центра. Ошибочность такого понимания в том, что СДС – это компонент той системы управления БП, которая существует в авиакомпании. Она органически с ней связана. В ДС персонала отражена специфика тех опасных факторов, которые присущи именно данной компании, а никакой – то другой. Попытки, предпринятые ранее в нашей стране по созданию центров ДС, никакого отношения не имеют к той системе ДС, что отвечает требованиям ИКАО, и должна существовать в каждой компании. Тем более, когда получение информации в таких центрах добровольных сообщений организовано с использованием анкет, а пилотам предоставлено право окунуться в свои воспоминания и рассказать о тех особых ситуациях, которые они пережили много лет назад. Понятно, что к конкретной авиакомпании эти сведения никакого отношения не имеют, управлять БП не позволяют, а полученная таким образом информация годиться только для статей и мемуаров.

Только собственная система добровольных сообщений в каждой организации способна стать эффективным инструментом выявления опасных факторов и предотвращать авиационные происшествия.