19 Korotkevich Str., Minsk, 220039
Tel.: +375 (17) 215-40-51
Fax: +375 (17) 213-41-63
office@ban.by

BELAERONAVIGATSIA

State-Owned Enterprise

Инцидент произошел в аэропорту Страсбург (Франция) 12 апреля 2019 года

Инцидент произошел в аэропорту Страсбург (Франция) 12 апреля 2019 года, когда ВС авиакомпании VoloteaBoeing 717-200, выполнявший рейс V7-2506 из Монпелье в Страсбург (Франция), находился на посадочной прямой к ВПП05 аэропорта Страсбург в то время, когда другое ВС - CRJ-700 авиакомпании HOP! Canadair, выполнявшее рейс A5-3526 из Страсбурга в Марсель (Франция), получило разрешение на взлет также с ВПП05.

В момент, когда Boeing 717-200 достиг удаления 1.5 морских миль от порога ВПП05, экипаж ВС начал выполнять процедуру ухода на второй круг, заметив на ВПП находившееся в разбеге ВС CRJ-700. В результате вскоре оба ВС были в наборе высоты, из-за чего произошло нарушение установленных безопасных интервалов.

В первых сообщениях Бюро по расследованию и анализу безопасности гражданской авиации Франции (ВЕА) отмечалось, что расстояние между двумя ВС сократилось до 100 футов в вертикальной и 0.4 морских миль в горизонтальной плоскостях соответственно. Данное происшествие было оценено как серьезное (категория близких к столкновению).

На борту обоих ВС сработала система предупреждения столкновений TCAS. Экипаж CRJ700 получил сообщение «RA» уйти в набор, а экипаж Boeing 717-200 – выйти в горизонтальный полет на высоте 2300 футов. После разрешения конфликтной ситуации и восстановления интервалов экипаж ВС CRJ-700 продолжил полет в пункт назначения – город Марсель - без последующих инцидентов, а экипаж Boeing 717-200 выполнил маневр для повторного захода на ВПП05 и благополучно совершил посадку.

20 ноября 2020 года ВЕА опубликовало итоговый отчет, в выводах которого вероятными причинами серьезного инцидента определены:

– Желание диспетчера LOC1 оптимизировать использование взлетно-посадочной полосы без какой-либо конкретной причины и без предвидения рисков в случае чего-то неожиданного означало, что предписанные интервалы между прибывающими и вылетающими воздушными судами не были соблюдены.

– Во время инцидента отсутствие средств, практических или систематических процедур в аэропорту Страсбург-Энцхейм, таких как установка точки захода на посадку для ВПП05.

– Тип воздушного судна не упоминается диспетчером LOC при предоставлении информации о движении экипажу CRJ700 с целью немедленного взлета. Это означало, что у экипажа не было всей информации, позволяющей судить о том, могут ли они гарантировать немедленные условия взлета, и не было одинаковой ситуационной осведомленности с диспетчером и экипажем Boeing 717.


LOC1 Диспетчер LOC (Tower Control Position) обеспечивает контроль и управление, информационное обслуживание и оповещение для взлетно-посадочных полос, схем движения аэродрома и CTR. Он обеспечивает предотвращение столкновений между воздушными судами, действующими в зоне маневрирования, взлета и посадки.

Способствовать активации рекомендаций TCAS для разрешения конфликта между взлетавшим CRJ700 и Boeing 717, уходившим на второй круг, могли следующие факторы:

- Диспетчер LOC не предвидит и не разрабатывает планы действий в случае потенциального конфликта после ухода на второй круг на малой высоте или задержки с немедленным взлетом.

- Ситуационная осведомленность между диспетчером LOC и двумя экипажами не является общей.

- Начальные траектории для процедуры вылета и ухода на второй круг до NDB на высоте 2500 футов, не гарантирующие достаточного эшелонирования между воздушными судами.

BEA опубликовало следующие извлеченные из инцидента уроки безопасности:

Одна из задач диспетчера аэропорта - «ускорить и поддерживать упорядоченный поток воздушного движения». Он может сделать это, приблизившись к нормативным минимумам, когда это необходимо, но этого не следует делать систематически из-за риска их превышения. Таким образом, оптимизация использования взлетно-посадочной полосы и поиск эксплуатационной эффективности не должны иметь приоритет перед предотвращением столкновений, что требует от диспетчера постоянного проведения стратегического анализа рисков.

После инцидента в полете капитану ВС особенно сложно синтезировать полезную информацию, чтобы объяснить его и продолжить полет. Эмоциональная нагрузка затрудняет объективную оценку произошедшего инцидента, даже если последствия для остальной части полета исчезли, как для летного экипажа, так и для кабинного. Однако обмен информацией с экипажем может повлиять на некоторых членов экипажа в зависимости от их чувствительности и опыта.

Последовательность событий согласно отчету ВЕА:

Экипаж Boeing 717, выполнявший рейс авиакомпании Volotea из аэропорта Монпелье, выполнял заход на посадку по ILS на ВПП05 в аэропорту Страсбург-Энцхейм. Связь между диспетчером и экипажем велась на английском языке. 

В 13:01 диспетчер «LOC» проинформировал экипаж Boeing 717 о продолжении захода на посадку, указав, что они находятся под номером два позади легкого самолета на участке между вторым и третьим разворотом относительно ВПП05. Четыре минуты спустя капитан CRJ700, выполнявший рейс авиакомпании HOP!, направлявшийся в Марсель Прованс (Буш-дю-Рон), и второй пилот связались с диспетчером «LOC» по запросу диспетчера пункта «GND», чтобы сообщить, что они приближаются к месту ожидания «H» и готовы к вылету с ВПП05. Обмен информацией между диспетчером и экипажем CRJ700 выполнялся на французском языке. В 13:05:14 диспетчер «LOC» спросил, готовы ли они к взлету в течение минуты, и передал им информацию о воздушном движении на расстоянии 3 морских миль на конечном этапе захода на посадку, не указав, что это был Boeing 717. Пилот CRJ700 подтвердил принятие информации, и в 13:05:23 диспетчер «LOC» разрешил им немедленный взлет с ВПП05.

Boeing 717 находился примерно в 3 морских милях от порога ВПП05 на конечном этапе захода на посадку на высоте 1650 футов и приборной скоростью 136 узлов, когда CRJ700 находился примерно в 30 м перед местом ожидания «H». 

В 13:05:46 командир Boeing 717 сообщили, что они находятся на удалении 2 морских миль на конечном этапе захода на посадку. Экипаж CRJ700 занял исполнительный старт ВПП05. Диспетчер «LOC» проинформировал экипаж Boeing 717 о вылете CRJ700 и попросил их продолжить заход на посадку. Пилот Боинга 717 произнес в эфир фразу «Невероятно» на рабочей частоте. Через пять секунд экипаж CRJ700 начал разбег.

На расстоянии 0,90 морских миль от порога ВПП05, на высоте 890 футов и приборной скорости 138 узлов, пилот Boeing 717 сообщил диспетчеру «LOC», что они могут прервать заход на посадку. Диспетчер «LOC» передал указание экипажу продолжить заход на посадку. Через девять секунд, в 13:06:28, на расстоянии 0,58 морских миль от порога ВПП05 на высоте 240 футов (40 футов ниже высоты принятия решения (DH)), экипаж Боинга 717 выполнил уход на второй круг и оповестил об этом на рабочей частоте. CRJ700 все еще находился на взлетно-посадочной полосе на расстоянии 0,42 мили (780 м) от порога ВПП05 на скорости около 115 узлов.

Диспетчер «LOC» передал на борт ВС Boeing 717 указание следовать без изменения курса во время ухода на второй круг, пилот подтвердил получение указания. Пилот установил курс 042°, и Boeing 717 начал отклоняться влево от осевой линии ВПП. В это время, ВС CRJ700 проходит над порогом ВПП23 на высоте 900 футов со скоростью 160 узлов. Интервал с Boeing 717, скорость которого составляла 163 узла и увеличивалась, составил около 1 морской мили по горизонтали и 920 футов по вертикали.

Диспетчер «LOC» указал экипажу CRJ700, находившемуся на высоте 1300 футов в наборе высоты 6000 футов, отвернуть влево в сторону точки MIRGU, последней точки стандартной процедуры вылета по приборам (SID), а экипажу ВС Boeing 717, находящемуся на высоте 2300 футов в наборе 2500 футов, немедленно отвернуть вправо на курс 050°. CRJ700 начал отворот на высоте 2100 футов. Горизонтальное и вертикальное расстояние между самолетами составляло 0,6 морских миль и 300 футов соответственно. Скорость Boeing 717 была на 60 узлов выше, чем у CRJ700. Диспетчер «LOC» попросил экипаж CRJ700 прекратить набор на высоте 2000 футов. 

Пилот ВС CRJ700 попросил диспетчера повторить указание. CRJ700 прошел высоту 2400 футов и продолжает набирать высоту с вертикальной скоростью около 1300 футов / мин, а Boeing 717 стабильно выдерживал высоту 2500 футов. В это же время TCAS на борту двух самолетов сгенерировал информационные сообщения о движении (TA). Диспетчер «LOC» ответил на запрос пилота CRJ700, сообщив ему немедленно прекратить набор высоты на высоте 2000 футов. Через секунду на борту каждого самолета были сгенерированы рекомендации по разрешению конфликта (RA): ПРОДОЛЖАЙТЕ НАБОР для CRJ700 и СНИЖЕНИЕ для Boeing 717. Горизонтальное и вертикальное расстояние между двумя самолетами составляло 0,40 морских миль и 50 футов соответственно. Рекомендация (RA) для CRJ700 была усилена УСКОРИТЬ НАБОР, и пилот увеличил скорость набора высоты. Спустя пять секунд расстояние между ВС составило 0,28 морских миль и 95 футов. Минимальное горизонтальное расстояние между двумя самолетами составило 0,17 морских миль и было достигнуто через пять секунд, при этом вертикальный интервал был равен 500 футам.

В 13:07:55 конфликт был разрешен, и оба экипажа продолжили полет.

BEA проанализировало использование английского языка:

Использование только английского языка могло означать, что экипаж Boeing 717 знал о характере инструкций, данных на французском языке экипажу CRJ700, и позволял им соответствующим образом адаптировать свой маршрут и, таким образом, избегать активации рекомендации разрешения системы TCAS.

BEA провело анализ в отношении экипажей:

Экипаж Boeing 717-200

Экипаж уточнил, что это была четвертый и последний участок полёта за день, и что они опаздывали примерно на час из-за технической проблемы, которая произошла между вторым и третьим полётами. Капитан с испанским гражданством и второй пилот французского происхождения указали, что они слышали разрешение на взлет, данное экипажу CRJ700, когда самолет еще не достиг места ожидания «Н». Они находились примерно в 3 морских милях от порога ВПП05. Они обнаружили, что CRJ700 медленно занимает ВПП. В этот момент они уже знали, что им придется выполнить уход на второй круг с учетом потенциального конфликта на начальном этапе набора высоты. Погодные условия не создавали затруднений. Капитана раздражало то, как управлялась ситуация, поскольку было всего два самолета. При приближении к высоте принятия решения (DH), когда диспетчер сообщил им «Продолжайте», а CRJ700 все еще находился на первой трети ВПП, экипаж сначала начал уход на второй круг, перейдя на ручное управление. Причина выбора курса 042°, отличного от магнитного курса ВПП, не могла быть объяснена.

Экипаж рассчитывал повернуть вправо, чтобы избежать конфликта с вылетающим CRJ700 (который должен был повернуть влево в соответствии со стандартной процедурой вылета), но диспетчер попросил их следовать прямо. Им предстояло набрать высоту 2500 футов. Второй пилот, управляющий ВС, по-прежнему сосредоточился на выдерживании траектории полета. Капитан не понимал инструкций диспетчера, данных на французском языке экипажу CRJ700, который имел французское гражданство. Он был удивлен тем, что в потенциально конфликтной ситуации радиообмен происходил не на общепринятом языке - только на английском. Ни один из двух членов экипажа не имел визуального контакта с CRJ700.

Второй пилот отключил автопилот, чтобы следовать рекомендациям TCAS по разрешению конфликта. Пилоты сказали, что указания соответствовали тем, что они уже практиковали в тренировочных полетах на тренажере. Тем не менее, ситуация была опасной, и они испытывали страх. Они увидели, как CRJ700 прошел перед ними в наборе в левом направлении.

Экипаж CRJ700

Экипаж сообщил, что они сконцентрировались на действиях и технических аспектах с целью занятия ВПП и выполнения разбега для взлета «с ходу». Несмотря на то, что между диспетчером «LOC» и экипажем Boeing 717 было много разговоров на английском языке, они не знали, что он приближался к порогу ВПП. Они подумали, что воздушное движение, упомянутое диспетчером, когда их спросили, готовы ли они вылететь в течение минуты, было местным рейсом или с полетами по кругу по правилам VFR.

Во время набора высоты 2450 футов диспетчер попросил экипаж выдерживать высоту 2000 футов, и экипаж сделал небольшой кивок носом вниз. В то же время был активирован TCAS, передав сообщение ПРОДОЛЖАЙТЕ НАБОР, а затем уведомление о необходимости УСКОРИТЬ НАБОР. Индикация на указателе вертикальной скорости самолета требовала высокой вертикальной скорости набора высоты, при этом шкала индикатора вертикальной скорости была в основном красной. Пилоты были очень удивлены, что для набора высоты им пришлось установить такой угол атаки для набора высоты. Они боялись и ожидали удара по самолету. В этот момент экипаж не знал, что Boeing 717 выполнил уход на второй круг. Пилоты уточнили, что визуального контакта с Боингом у них не было ни разу за все время выполнения взлета и начального набора высоты.

Вскоре после инцидента, не осознавая возможное влияние на бортпроводников, летный экипаж рассказал бортпроводникам, которые вошли в кабину, что произошло во время взлета.

Выведение из строя одного из бортпроводников CRJ700

В состав бортпроводников входили старший бортпроводник и еще один член кабинного экипажа. Они оба вскоре после взлета заметили ненормальную ситуацию. Старший бортпроводник указал в отчете, что другой член кабинного экипажа присоединился к нему в передней части самолета и что, когда дверь кабины была открыта вскоре после инцидента, он увидел, что лица двух пилотов застыли. Пилоты только что запросили объяснения у диспетчера подхода. Затем капитан рассказал им, что произошло во время взлета и начального набора высоты. После чего член кабинного экипажа вспомнил серьезный инцидент, произошедший несколькими годами ранее, когда он был членом кабинного экипажа другой авиакомпании. Воспоминание об этом событии сильно его расстроило. Старший бортпроводник заметил это и сообщил капитану, что член кабинного экипажа больше не может выполнять свои задачи как на текущем, так и на следующем рейсе (что, как следствие, привело к ограничению до 50 пассажиров).

Существующие правила требуют, чтобы на каждые 50 пассажиров приходился минимум один бортпроводник. При 73 пассажирах на борту и выведении из строя одного члена кабинного экипажа безопасность кабины могла быть нарушена.

BEA проанализировало показания диспетчера Вышки:

Полученный опыт и заявление диспетчера «LOC».

Диспетчер «LOC» имеет лицензию авиадиспетчера с допуском к работе на контролируемом инструментальном аэродроме (аэродромом с радиолокационным контролем и вышкой) и рейтингами диспетчера подхода. Он также является инструктором на тренажере и рабочем месте. До прихода на работу в аэропорт Страсбурга в 2012 году, где он получил квалификацию в 2013 году, в 2001 году он впервые получил квалификацию диспетчера в аэропорту Базель Мюлуз.

В день инцидента он заступил на смену в 12:30. Диспетчер указал, что до перехода экипажа CR700 и Boeing 717 на его частоту, должны были быть один или два самолета, следовавшие по ПВП. Он добавил, что, когда экипаж CRJ700 связался с ним на частоте «LOC» и сообщил о готовности к вылету, CRJ700, по его словам, был почти в месте ожидания «H», а Boeing 717 стабилизировался на конечном этапе захода на посадку. Расстояние до порога ВПП05 составляло примерно 3,5 морских мили. Диспетчер «LOC» не думал, что предложение о немедленном взлете вызовет какие-либо проблемы. Диспетчер «LOC» посчитал, что, судя по решительному тону голоса члена экипажа CRJ700, последний ясно понимал ограничение и разделял такое же понимание ситуации. Диспетчер «LOC» посчитал, что CRJ700 занял исполнительный старт на ВПП не так быстро, как ожидалось.

Когда CRJ700 оторвался от земли, диспетчер «LOC» оценил, что Boeing 717 может выполнить посадку. Он подождал, прежде чем дать разрешение на посадку, чтобы проверить расстояние. Он подтвердил, что в данных обстоятельствах от него потребовали бы разрешить экипажу Boeing 717 приземлиться до того, как CRJ700 пересечет конец ВПП. Но в тоже время диспетчер был удивлен решением экипажа Boeing 717 выполнить уход на второй круг. Он добавил, что, по его мнению, было опаснее выполнить уход на второй круг позади вылетающего самолета, чем приземлиться слишком близко за ним.

Диспетчер «LOC» сообщил, что не хотел беспокоить экипаж Boeing 717 при выполнении ухода на второй круг. Поэтому он попросил их держать курс прямо и попросил экипаж CRJ700 отвернуть к последней точке SID, чтобы обеспечить соблюдение безопасных интервалов. Он добавил, что в этот момент он был убежден, что экипаж CRJ700 прекрасно осведомлен о ситуации, так как им был разрешен взлет без остановки на исполнительном старте и они располагали информацией о движении на конечном этапе захода на посадку. Диспетчер «LOC» сообщил, что он ждал радиолокационного контакта с CRJ700, поскольку визуально, с учетом смещения, ему было непросто определить его положение. Отметка на радаре появилась на высоте около 1600 футов, и диспетчер «LOC» объяснил, что, похоже, потребовалось больше времени для ее появления. Он добавил, что, когда на экране радара появился CRJ700, у него «забилось сердце». Boeing 717 отклонился влево от осевой линии ВПП, а не CRJ700. Таким образом, диспетчер «LOC» увидел, что его инструкции не дали желаемого эффекта. Это была чрезвычайная ситуация для диспетчера, которая не улучшилась из-за противоречия с инструкциями, которые он передал на борт. Диспетчер «LOC» посчитал, что экипаж CRJ700 невнимателен, поскольку они попросили его повторить сообщение о прекращении набора высоты. Затем он повторил ограничение высоты, на этот раз применив «экстренную» фразеологию.

Диспетчер «LOC» слышал, как экипаж Boeing 717 выразил недовольство на рабочей частоте в этот промежуток времени, и посчитал, что это способствовало увеличению его эмоциональной нагрузки. Он попросил экипаж Боинга 717 повернуть на курс 050°, но понял, что этот курс ничего не изменит, так как это направление оси ВПП. Во время решения TCAS он не предпринял никаких действий, что является нормальной процедурой, и предоставил возможность экипажам управлять ситуацией. Затем он перевел два самолета на частоту диспетчера подхода.

Кроме того, диспетчер «LOC» указал на то, что:

- Вероятно, он приобрел уверенность в себе со вчерашнего дня, когда управлял большим потоком по ПВП на авиасалоне общего назначения Aero 2019 во Фридрихсхафене. Он думал, что это могло повлиять на его решение.

-Он думал, что оба экипажа полностью осведомлены о ситуации, и что у них такая же ситуационная осведомленность, как и у него.

- Он думал, что готов справиться с ситуацией такого типа (в частности, благодаря обратной связи и обсуждениям со своими коллегами), но в конечном итоге понял, что это не тот случай, и что у него мало времени, чтобы обнаружить, проанализировать и принять решение в такой ситуации.

- У него создалось впечатление, что секунды были потеряны, потому что он не мог видеть на экране радара CRJ700, чего не было бы в аэропорту Базеле Мюлузе, где он работал.

- Интенсивность движения в Базеле-Мюлузе, где он работал ранее, была выше, чем в Страсбурге.

BEA также сообщило, что Евроконтроль провел исследование уходов на второй круг на малых высотах (высоты ниже 400 футов над уровнем земли) и обнаружил, что только 8 из 187 случаев привели к конфликтам. Из этих 8 случаев только «предусмотрительность» предотвратила столкновение в воздухе в двух случаях. Евроконтроль выделил 6 сценариев, которые могут привести к уходу на второй круг на малой высоте, и перечислил меры для предотвращения конфликтов и снижения риска столкновения до или после ухода на второй круг на низкой высоте.

(По материалам издания Международного консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов» ФАР – ОрВД, выпуск № 2020-2)