19 Korotkevich Str., Minsk, 220039
Tel.: +375 (17) 215-40-51
Fax: +375 (17) 213-41-63
office@ban.by

BELAERONAVIGATSIA

State-Owned Enterprise

Великобритания: расследование серьезного инцидента

 Самолет Boeing 737-800 авиакомпании Ryanair 8 сентября 2020 года  выполнял рейс из Мальты в Бирмингем. На борту находилось 35 пассажиров и 6 членов экипажа. Экипаж выполнил посадку на взлетно-посадочную полосу 33 в 23:25 (22:25 по Гринвичу) и освободил ВПП.

В 23: 27L (22: 27Z) самолет Boeing 737-800 компании Jet2.com, следовавший из Ханьи (Греция) со 181 пассажиром и 6 членами экипажа также выполнил посадку на ВПП 33 Бирмингема, освободил ее и экипаж сообщил, что, возможно, они видели что-то на взлетно-посадочной полосе в зоне приземления, они не были уверены, был ли это предмет или что-то связанное с маркировкой взлетно-посадочной полосы.

После этого сообщения экипаж Ryanair также прокомментировал, что, возможно, они тоже что-то видели сразу после маркеров приземления.

В 23: 29L (22: 29Z) самолет Boeing 757-200 авиакомпании TUI Airways, выполнявший рейс из Анталии (Турция), на борту которого находилось 190 пассажиров и 8 членов экипажа, находился на конечном заходе на посадку на ВПП 33, когда диспетчер запросил у пилотов, слышали ли они предыдущие передачи и будут ли продолжать заход и выполнять посадку. Экипаж ответил утвердительно и после захода выполнил посадку. Самолет покинул ВПП, экипаж сообщил, что видел большой объект, возможно, стремянку, на взлетно-посадочной полосе в зоне приземления справа от осевой линии.

После этого по инициативе Вышки была проведена инспекция взлетно-посадочной полосы, в ходе которой была извлечена 7-футовая А-образная стремянка.

25 февраля 2021 года британский Совет по расследованию авиационных происшествий (AAIB) выпустил бюллетень, в котором был сделан вывод о том, что вероятные причины серьезного инцидента заключались в следующем:

Стремянка упала с технического автомобиля WV4 во время движения по взлетно-посадочной полосе в точке ускорения в зоне приземления после выключения дополнительных огней. Средства крепления лестницы в задней части транспортного средства с открытым кузовом при помощи эластичного ремня оказались недостаточными. Эластичный ремень использовался на предприятии ремонтной организации, но его происхождение было неизвестно. В организации было доступно более подходящее крепежное оборудование, хотя и не всегда.

Эксплуатант аэропорта и полномочный орган гражданской авиации предприняли несколько мер безопасности, чтобы предотвратить повторение инцидента.

AAIB сообщил (время указано в UTC / Z):

Последняя инспекция взлетно-посадочной полосы была завершена в 21:28, на взлетно-посадочной полосе ничего обнаружено не было.

Последней операцией самолета перед тремя последующими посадками был взлет с ВПП 15 в 21:35.

В аэропорту есть радар наземного движения (SMR), и все транспортные средства аэродрома были оснащены транспондерами, которые идентифицируют транспортное средство и его положение на дисплее SMR на вышке УВД.

SMR в Бирмингеме не предназначен для обнаружения посторонних предметов (FOD).

WV4, транспортное средство, с которого упала лестница, представлял собой полноприводный пикап с кабиной для экипажа с открытым грузовым отсеком и защелкивающейся задней дверью. Грузовой отсек был снабжен жесткой черной пластиковой облицовкой, а к передней и задней сторонам боковых панелей для груза прикреплялись два фиксированных удерживающих кольца.

Автомобиль также был оснащен двусторонней радиосвязью и внешними рабочими прожекторами, установленными на рейке крыши с левой стороны.

Когда техники прибыли на смену, у них был список заданий, которые они должны были выполнить в течение ночи, если у них было достаточно на это времени. Это включало некоторые текущие работы по обслуживанию огней приближения к взлетно-посадочной полосе 33 и некоторых осевых огней. Им также необходимо было выполнить проверку всех огней взлетно-посадочной полосы в обоих направлениях. Техник 2 ушел, чтобы завершить небольшую работу, в то время как Техник 1 остался на инженерной базе. Когда Техник 2 вернулся, он позвонил в службу УВД, чтобы узнать, когда можно будет получить доступ к взлетно-посадочной полосе для проверки всех огней, для работы с огнями приближения и осевыми огнями. Ему сообщили, что с 21:30 будет около часа перерыва. Затем два техника начали готовить свое оборудование для выполнения задач и загружать выбранный ими WV4.

Техник 2 загрузил лестницу, которая требуется для доступа к габаритным огням, в заднюю часть WV4. Собрав все свое оборудование, они отправились на взлетно-посадочную полосу с Техником 1 за рулем и Техником 2 на переднем пассажирском сиденье. Маршрут от инженерной базы до взлетно-посадочной полосы требовал, чтобы машина проехала перед пожарной частью аэродрома. В передней части пожарного депо была установлена камера видеонаблюдения. Хотя было темно, камера фиксировала автомобиль каждый раз, когда он проезжал мимо. WV4 был замечен проезжающим мимо пожарного депо в 21:33.

В 21:35 WV4, получив разрешение от УВД, выехал на ВПП 33 с точки предварительного старта S1. Затем автомобиль припарковался на траве, перед торцом взлетно-посадочной полосы.

Как только машина была припаркована, Техник 2 вышел из машины, взял стремянку сзади и пошел к огням подхода. Техник 1 остался в машине. Ремонтные работы заняли примерно 15 минут, и по возвращении на WV4 Техник 2 заявил, что он закрепил лестницу сзади с помощью эластичного ремня, прежде чем вернуться на пассажирское сиденье. Затем WV4 продолжил движение по взлетно-посадочной полосе, пока технические специалисты проверяли свет, что включало проверку осевых огней, боковых огней и дополнительных огней в зоне приземления. Это был единственный раз, когда они покинули инженерную базу в 21:33, чтобы начать работу с огнями приближения, когда они миновали точку на взлетно-посадочной полосе, где впоследствии была обнаружена лестница; WV4 был рассчитан на движение со скоростью около 45 миль в час в то время, когда лестница упала с транспортного средства. Время было 21:54.

Проехав до конца ВПП 33, WV4 развернулся и направился к первому осевому огню, на который они должны были обратить внимание, – под номером 104. Требования к плановому техническому обслуживанию для осевых огней заключались в проверке крутящего момента на болтах, удерживающих фонари в нужном положении. Для этого у технических специалистов имелся электронный динамометрический ключ с беспроводным подключением Bluetooth. Это указывало на то, что технический специалист, выполняющий работу, прилагал правильный крутящий момент, а также передавал данные на мобильное устройство, которое записывало дату и время работы. Когда они достигли осевого огня 104, Техник 2 снова вышел из машины, чтобы завершить работу. Когда он попытался беспроводным образом подключить динамометрический ключ к мобильному устройству, он обнаружил, что этого не происходит, и поэтому им пришлось возвратиться на инженерную базу, чтобы вернуть ключ в рабочее состояние. WV4 покинул взлетно-посадочную полосу в 21:59. Чтобы добраться до инженерной базы, WV4 миновал переднюю часть пожарного депо и был заснят камерой видеонаблюдения. Задняя дверь грузовика была поднята, но стремянки в кузове уже нет.

Когда WV4 вернулся на инженерную базу, Техник 2 вышел из машины и вошел внутрь, чтобы установить связь между динамометрическим ключом и мобильным устройством. Техник 1 остался на месте водителя, ожидая своего коллегу. В 22:04 они миновали переднюю часть пожарного депо по пути, чтобы продолжить обслуживание огней осевой линии взлетно-посадочной полосы.

WV4 запросил и получил разрешение УВД на выезд на ВПП 33 с точки предварительного старта T1. Они перешли к осевому огню 104 и начали продвигаться к концу взлетно-посадочной полосы от одного осевого огня к следующему. Снова Техник 2 выполнял работу, в то время как Техник 1 вел машину справа от осевой линии. Внешние боковые прожекторы автомобиля освещали рабочую зону Техника 2.

В 22:18 Техник 1 был проинформирован УВД о том, что первый приближающийся самолет находился в 20 морских милях от точки приземления. Это было подтверждено Техником 1, и Техник 2 вернулся в автомобиль, прежде чем они покинули взлетно-посадочную полосу через РД B. Транспортное средство снова проехало мимо пожарного депо в 22:20. Задняя дверь грузовика поднята, а стремянки нет.

Техники вернулись на инженерную базу и вошли внутрь, чтобы установить, когда может возникнуть еще один перерыв в движении самолетов, чтобы они могли завершить проверку огней осевой линии взлетно-посадочной полосы. Установив, что после следующего приземляющегося самолета будет перерыв, они вернулись на WV4, готовые выехать на взлетно-посадочную полосу. Подойдя к машине, они поняли, что лестницы нет. Это было примерно в 22:30.

Техники сначала подумали, что лестницу кто-нибудь позаимствовал, и поехали туда, где, по их мнению, работал человек, у которого могла быть стремянка. Они обнаружили, что человек не работал в ту ночь, и, прежде чем они смогли сделать что-либо еще, им позвонил дежурный по аэродрому по поводу стремянки, обнаруженной на взлетно-посадочной полосе. Никто из техников не мог объяснить, как лестница выпала из WV4, и ни один из них не видел и не слышал ничего во время поездки от огней приближения к осевому огню 104.

Когда второй самолет, совершивший посадку, сообщил о наличии чего-то в зоне приземления, служба УВД потребовала, чтобы транспортное средство Группы безопасности аэродрома (ASU) было подготовлено для проведения проверки взлетно-посадочной полосы. Этот автомобиль был выведен на взлетно-посадочную полосу сразу после посадки TUI Airways. Автомобиль ASU обнаружил трап в 22:31. Взлетно-посадочная полоса была немедленно закрыта и оставалась таковой до тех пор, пока не была проведена полная проверка взлетно-посадочной полосы. Взлетно-посадочная полоса открылась в 22:50.

Стремянка находилась на взлетно-посадочной полосе 37 минут.

AAIB проанализировал:

Выбор и способ крепления лестницы

На первый взгляд, эластичный трос мог показаться подходящим для закрепления лестницы в WV4. Однако когда был продемонстрирован реальный используемый метод, стало ясно, почему он не подходит. Трос был растянут почти до предела вокруг распорки на лестнице и зацеплен за правое и левое передние фиксированные кольца в боковых панелях грузового отсека (рис. 5). Когда транспортное средство неподвижно или медленно движется, используемый метод удерживает лестницу на месте. Любое плавное ускорение или умеренное прохождение поворотов привело бы к перемещению лестницы, а оставшаяся эластичность троса обеспечила бы достаточную фиксацию.

Вероятно, по мере ускорения WV4, стремянка стала двигаться быстрее, и ее инерция привела к «рывковой» нагрузке на трос, когда он достиг предела упругости. В этот момент рывковая нагрузка должна была передаваться на проволочные крючки, прикрепленные к концам эластичного троса. В этом случае один из крючков раскрылся, что сделало его менее эффективным в удерживающем кольце. В результате он, скорее всего, отцепился, быстро отскочил назад и откатился от стойки лестницы. Это привело к тому, что теперь уже ничем не сдерживаемая стремянка рухнула назад от WV4. Когда она выпала и коснулась взлетно-посадочной полосы, она проскользила на небольшое расстояние, прежде чем остановиться, вызвав истирание краев пластика в верхней части стремянки.

Учитывая рифленую поверхность взлетно-посадочной полосы, шум шин, особенно на скорости, вероятно, заглушил любой звук, издаваемый лестницей при падении из грузовика. Оба техника также концентрировались на проверке огней взлетно-посадочной полосы перед транспортным средством, поэтому их внимание не было сосредоточено на слежении за стремянкой.

Радиосвязь

После посадки экипаж первого самолета не дал никаких комментариев относительно того, что они могли видеть в зоне приземления. После того, как второй самолет вырулил за пределы взлетно-посадочной полосы, экипаж сообщил, что, по их мнению, они что-то видели, и описал это как предмет или краску. Это побудило экипаж первого самолета прокомментировать, что они, возможно, тоже что-то видели, хотя они не сообщили никаких подробностей о том, что, по их мнению, они видели.

Учитывая комментарии первых двух экипажей, кажется вероятным, что и диспетчер, и экипаж третьего самолета не посчитали этот предмет важным. Фактически, главное впечатление, казалось, заключалось в том, что это была просто краска или маркировка на взлетно-посадочной полосе.

Поскольку третий самолет находился в пределах 4 морских миль от порога, существующие правила позволили диспетчеру по своему усмотрению разрешить воздушному судну продолжать движение до тех пор, пока это желает экипаж. Формулировки, приведенные в руководстве, были намеренно открытыми, чтобы предотвратить любую предвзятость. Экипаж третьего самолета отметил, что использование фразы “Are you happy to continue?” – «Вы счастливы продолжить?» усилило впечатление, что беспокоиться не о чем. Это впечатление, вместе с убеждением, что это, вероятно, была краска, привело к решению экипажа продолжить посадку на ВПП 33.

Когда вы сталкиваетесь с необходимостью быстро принять решение о продолжении захода на посадку или уйти на второй круг, жизненно важно использовать именно те речевые обороты, которые в точности передадут информацию экипажу. Если бы пилоты третьего самолета знали, что на взлетно-посадочной полосе находится стремянка, они бы предпочли уйти на второй круг. Если бы диспетчер знал о стремянке, он дал бы указание экипажу третьего самолета выполнить уход на второй круг. Однако и экипаж, и диспетчер могут действовать только на основании имеющейся у них информации.

Получив предупреждение о поиске чего-либо в зоне приземления, экипаж третьего самолета заметил объект и смог правильно идентифицировать его как стремянку. Учитывая, где экипаж концентрирует свое внимание во время приземления, и скорость самолета в этой точке, предыдущим экипажам было бы трудно идентифицировать объект как посторонний.

(По материалам Международного консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов»)